关于生育保险的有关政策

作者:后勤管理处 时间:2009-03-26 点击数:

 

丹东市劳动和社会保障局文件

丹劳社字【2008217

签发人:赫崇敏

关于印发《丹东市城镇职工生育保险实施办法》实施细则的通知

市医保中心、各有关单位:

为贯彻落实市政府《关于印发< 丹东市城镇职工生育保险实施办法>的通知》(丹政发[2008]20)精神,现将《< 丹东市城镇职工生育保险实施办法>实施细则》印发给你们,请认真贯彻执行。

附:《丹东市城镇职工生育保险统筹项目及生育医疗费限额补贴标准》

2008922

 

 

 

 

 

 

 

    《丹东市城镇职工生育保险实施办法》实施细则

    根据市政府《关于印发< 丹东市城镇职工生育保险实施办法>的通知》(丹政发[2O08]20号,以下简称《办法》),制定本实施细则。

第一章生育保险登记及缴费

第一条  已参加城镇职工基本医疗保险的用人单位,在生育保险《办法》实施1 5日内,到市医疗保险管理中心(以下简称市医保中心)办理核定缴费和参保人员生育保险数据信息采集。

第二条  新建单位在批准成立或取得营业执照后30日内,到市医保中心同时办理基本医疗保险和生育保险参保登记。

第三条  用人单位生育保险的申报、缴费、变更等手续按照基本医疗保险的有关规定办理。

第四条  国家机关和财政全额拨款事业单位按4%比例缴纳公务员医疗补助资金的,在缴费核定时按规定比例扣除生育保险费,余额为公务员医疗补助资金。国家机关和财政全额拨款事业单位(以人事部门认定为准),未缴纳公务员医疗补助资金的人员,其生育保险费按O.2%比例由单位自行缴纳。

非国家机关和财政金额拨款事业单位缴纳公务员医疗补助资金,享受公务员补助待遇的人员,参照国家机关和财政全额拨款事业单位的缴费比例划拨生育保险费,未缴纳公务员补助资金的其他人员,按O.7%比例缴纳生育保险费。

第二章参保人员生育保险待遇

第五条符合计划生育政策规定,并在生育保险定点医疗机构进行产前检查、生育、流产、引产或者计划生育手术实施放置(取出)宫内节育器、皮下埋置(取出)术,绝育及复通手术的参保人员,可享受生育津贴(产假工资)和生育医疗费补贴。

第六条生育津贴(产假工资)和护理津贴以本人分娩(流产、引产)或配偶分娩前一月的月缴费基数计发月产假工资,并对应产假月数一次性计发。每半月的产假工资为本人月产假工资÷2,作为半个月应计发的生育津贴。男配偶未参加生育保险的,不计发护理津贴。

第七条按0.2%比例缴纳生育保险费的参保人员,生育津贴和护理津贴由用人单位支付。

第八条参保人员生育医疗费实行限额补贴,超出限额补贴标准的医疗费部分,由个人负担,生育医疗费补贴标准见附件(《丹东市城镇职工生育保险统筹项目及生育医疗费限额支付标准》,简称《统筹项目及支付标准》)

第九条对不符合临床剖宫产手术指征,本人或家属要求实施剖宫产手术的,超出自然分娩定额支付标准的费用,由参保人员自行负担。

第十条参保人有下列情形之一的,不享受生育保险待遇:

()计划外分娩或非婚生育的费用;

()因选择胎儿性别终止妊娠的费用;

()因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、他伤、交通事故和其它违法行为造成妊娠终止的医疗费用;

()涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用;

()因医疗事故增加的医疗费用。

()生育前实施人工辅助生殖术产生的费用。

()国外及港、澳、台地区生育、终止妊娠等所发生的费用。

()超出生育保险规定范围的其它费用;

第三章就医管理

第十一条参保人员到生育保险医疗(服务)机构进行妊娠检查、产前检查、分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时,除提供本人的丹东市城镇职工基本医疗保险卡(以下简称医保卡)和《丹东市城镇职工基本医疗保险就医手册》(以下简称医保手册)外,还须提供以下材料:

()  妊娠及分娩者提供人口和计划生育部门出具的《一孩(多孩)生育登记单》;

()  引产者出示人口和计划生育部门或者卫生行政部门出具的《批准终止中期以上妊娠证明》;

第十二条参保人员因急诊在非定点医疗机构就医或分娩的,本人或家属应在3个工作日内报市医保中心备案。

第十三条长期在外地(派出机构)工作、探亲(夫妻两地分居)等外出参保人员到本市行政区域外的医疗机构就医或分娩的,用人单位须提前填报《丹东市城镇职工异地生育审批表》,并到市医保中心备案。

第十四条参保人员因妊娠或者分娩以及因流产、引产、计划生育手术所引起的并发症、合并症,符合住院标准的,按基本医疗保险相关规定办理住院,所发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付。

第十五条参保人员所发生的符合计划生育规定的医疗费用,先由个人垫付,待医疗终结或分娩后,由用人单位按规定向市医保中心申领生育医疗费补贴。

第四章生育津贴和生育医疗费补贴的申领

第十六条参保人员申领生育津贴和生育医疗费补贴,应于医疗终结或分娩后3个月内,由女职工用人单位填报《城镇职工生育保险待遇申报表》到市医保中心办理申领事宜(同时办理申领男职工护理假工资)

配偶未参加生育保险的男职工则由其用人单位填报《城镇职工生育保险待遇申报表》到市医保中心办理申领护理津贴。

申领生育津贴和生育医疗费时,除提供参保人的身份证、医保卡、医保手册、收据、诊断书、费用明细外,还须提供以下材料:

()引产者提供《批准终止中期以上妊娠证明》;

()生育者提供《一孩(多孩)生育登记单》、《出生医学证明》、《独生子女父母光荣证》、结婚证原件和复印件、病志复印件;

()配偶未参加生育保险的男职工提供医保手册、医保卡、《一孩(多孩)生育登记单》、《出生医学证明》、《独生子女父母光荣证》、结婚证原件和复印件;

()异地生育提供《丹东市城镇职工异地生育审批表》;

()转诊者提供《丹东市城镇职工生育保险转诊审批表》。

市医保中心对申领材料齐全符合条件的,在7个工作日内核准其享受期限和标准,生育津贴和医疗费用补贴一次性拨付到用人单位;对不符合条件的,即时告知用人单位。

第五章医疗服务及管理

第十七条生育保险医疗(服务)机构实行定点管理。生育保险定点医疗(服务)机构的资格审查、认定工作,由市劳动保障行政部门负责,市医保中心与其签订《丹东市城镇职工生育保险医疗服务协议》。

生育保险定点医疗(服务)机构严格执行《生育保险医疗服务协议》,切实做到合理检查、合理用药、合理收费。按照《辽宁省基本医疗保险和工伤药品目录》和《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》等有关规定提供医疗服务。提供统筹基金不予支付费用的服务项目,应征得参保人及其家属签字同意,否则,参保人有权拒付相关费用。

第十八条因难产、严重并发症或者合并症确需转院的,由定点医疗机构按照基本医疗保险管理规定,办理转院手续。

第十九条参保人员因流产、引产、计划生育手术以及分娩引起严重并发症,需继续住院治疗的,自手术结束或婴儿出生转入病房开始,定点医疗(服务)机构应按照基本医疗保险政策规定,为参保人员重新办理住院手续,发生的住院医疗费用由定点医院按照基本医疗保险住院医疗费用结算办法进行结算。

第二十条参保人员就医信息实行计算机网络化管理,定点医疗机构发生的参保人就医信息实行计算机网络实时传输。

第二十一条参保人员出院时,定点医疗机构要按规定出具《出生医学证明》、诊断书、出院小结、费用明细、医疗费收据和相关病历复印件。

第二十二条生育保险定点医疗机构及其工作人员不得出具虚假证明或者伪造病历,违者将按照《丹东市基本医疗保险违规行为处理暂行办法》和《丹东市城镇职工生育保险医疗服务协议》等有关规定进行处理。

第六章附则

第二十三条用人单位中断缴费的,从次月起停止该单位参保人员的生育保险待遇。

第二十四条参保人员与单位解除劳动关系,从次月起不享受生育保险待遇。

第二十五条本实施细则自2O081O1日开始实施。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件:

丹东市城镇职工生育保险

统筹项目及生育医疗费限额补贴标准

一、流产、引产类

()妊娠3个月(12)以下流产(包括自然流产、人工流产、药物流产)的,生育医疗费人均限额补贴标准为200元。

()妊娠3个月(12)及以上,7个月(28)以下引产或流产的,生育医疗费人均限额补贴标准为400元。

二、妊娠及分娩类

()正常产的,生育医疗费人均限额补贴标准为1700 (含产前检查费400)

()难产的,生育医疗费人均限额补贴标准为2200(含产前检查费400)

享受难产生育医疗费补贴仅限于:1:臀位牵引术;2、产钳助产术;3、胎头吸引术。

()剖宫产的,生育医疗费人均限额补贴标准为2800(含产前检查费400)

()多胞胎生育的,每多生育一个婴儿,生育医疗费人均限额补贴标准增加300元。

三、计划生育手术类

()孕情和宫内节育器检查的,每人次补贴标准为4元。

()放置宫内节育器的,每人次补贴标准为120元。

()取出宫内节育器的,每人次补贴标准为80元。

()放置皮下埋植避孕剂术的,每人次补贴标准为120元。

()取出皮下埋植避孕剂术的,每人次补贴标准为8O元。

()输卵管结扎的,每人次补贴标准为400元。

()输卵管复通术的,每人次补贴标准为200

()输精管结扎的,每人次补贴标准为400元。

()输精管复通术的,每人次补贴标准为200

四、生育手术遇复合病种的

剖宫产术中遇有子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢肿瘤等手术的,生育医疗费人均限额补贴标准分别增加500元。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

丹东市医疗保险管理中心文件

 

丹医保字【200885                 签发人:连德禄

关于印发《丹东市城镇职工生育保险费用结算程序》的通知

市直各参保单位、定点医疗机构:

现将《丹东市城镇职工生育保险费用结算程序》印发给你们,望遵照执行。

2008923

 

丹东市城镇职工生育保险费用结算程序

 

一、参保女职工因妊娠检查、产前检查、分娩、流产(引产)或实施计划生育手术,按规定到生育保险定点医疗机构就医,发生的医疗费用由个人垫付,待医疗终结或分娩后3个月内,由用人单位填报《丹东市城镇职工生育保险待遇申领表》并持相关材料,到市医疗保险管理中心申领生育津贴和生育医疗费补贴,并同时申领已参加生育保险的男配偶护理津贴。

二、长驻外地职工在派驻地发生的生育医疗费用或探亲期间发生的生育医疗费用,由个人垫付,待医疗终结或分娩后3个月内,由用人单位填报《丹东市城镇职工生育保险异地生育审批表》并持相关材料,到市医疗保险管理中心申领生育津贴和生育医疗费补贴,并同时申领已参加生育保险的男配偶护理津贴。

三、已参保男职工配偶生育的,但配偶未参加生育保险,男职工的护理津贴,由其用人单位填报《丹东市城镇职工生育保险待遇申领表》并持相关材料,到市医疗保险管理中心申领护理津贴。

四、已婚育龄女职工按规定在定点医疗机构门诊进行的孕情和宫内节育器检查,发生的检查费用由用人单位填报《丹东市城镇职工生育保险待遇申领表》并持相关材料,到市医疗保险管理中心申领孕情和宫内节育器检查补贴。

五、参保单位在欠费期间,按规定停止该单位参保人员的生育保险待遇;补缴欠缴后,从次月起恢复该单位参保人员的生育保险待遇。

六、对符合享受生育保险条件的参保职工所发生的医疗费用,定点医疗机构应及时传输生育就医信息,并于每月5日前向市医疗保险管理中心报送《丹东市城镇职工生育保险定点医疗机构医疗费用支出月报表》。

七、市医疗保险管理中心受理用人单位的申领材料后,结合定点医疗机构上传信息,在7日内完成费用审核,并将核准后的生育医疗费补贴连同生育津贴一次性支付给用人单位。

 

 

 

 

关于印发《丹东市城镇职工生育保险实施办法》的通知

丹政发〔200820

 

各县()区人民政府、市政府各部门:
   
现将《丹东市城镇职工生育保险实施办法》印发给你们,请遵照执行。


○○八年六月十一日     

                  

                         丹东市城镇职工生育保险实施办法

 

第一条 为维护城镇职工的合法权益,保障女职工在生育期间得到必要的经济补偿和医疗保健,根据有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于丹东市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工。

第三条 市、县(市)劳动和社会保障行政部门是本级人民政府负责城镇职工生育保险工作的主管部门,负责本行政区域内城镇职工生育保险的组织、管理、协调和监督工作。市、县(市)医疗保险经办机构负责经办本行政区域内城镇职工生育保险的业务工作。

第四条 城镇职工生育保险基金按照以支定收,收支平衡的原则征收。
   
第五条 城镇职工生育保险实行市、县(市)两级统筹,丹东市辖区的振兴区、元宝区、振安区、边境经济合作区的用人单位参加市本级统筹;东港市、凤城市、宽甸满族自治县的用人单位参加本县(市)级统筹。驻丹中省直单位在其参加基本医疗保险统筹地区参保。

第六条 城镇职工生育保险基金的来源:

(一)          用人单位缴纳的生育保险费;

(二)          基金的利息收入;

(三)          按照规定收取的滞纳金;

(四)          基金的增值收入;

(五)          法律、法规规定的其它收入。

第七条 生育保险基金纳入社会保障基金财政专户,专款专用,不得挪作它用。财政、审计部门依法对生育保险基金的收支情况进行监督。

第八条 生育保险费与基本医疗保险费实行统一核定、征收。已经参加基本医疗保险的用人单位,不再重新补办参加城镇职工生育保险的登记手续。新参加基本医疗保险的用人单位,应当同时办理参加生育保险的登记手续。用人单位因发生关闭、破产、撤销等法定终止参加社会保险的情形时,应当自该情形发生之日起30日内办理注销或者变更登记手续。

第九条 用人单位以本单位城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数缴纳生育保险费,缴费比例为0.7%,分别从社会保障费和管理费中列支。其中,国家机关和财政全额拨款事业单位缴费比例为0.2%,从统筹地区公务员医疗补助资金中划拨,未建立公务员医疗补助的,由同级财政负担。用人单位应当按月缴纳生育保险费, 职工个人不缴纳生育保险费。

第十条 生育保险费率的确定和调整,由劳动保障行政部门根据生育保险基金的收支状况提出,报市人民政府批准后执行。

第十一条 用人单位及其职工自缴费的次月起按规定享受生育保险待遇。其中,用人单位参保后新增加的参保女职工缴费满12个月后,方可享受生育保险待遇。用人单位违反本规定,少缴、不缴生育保险费的或谎报、瞒报生育保险缴费基数而造成欠缴的,经办机构停止该单位参保人员的生育保险待遇,由劳动保障行政部门责令限期补缴(缴足),并按日加收欠缴额2‰的滞纳金。少缴、不缴生育保险费的或谎报、瞒报生育保险缴费基数而造成欠缴的,由用人单位负担欠缴期间发生的生育保险待遇。

第十二条 用人单位女职工符合计划生育政策规定生育、流产(包括自然流产、人工流产和药物流产,下同)、引产的,按照本人缴费工资标准,享受下列期限的生育津贴(产假工资)和护理津贴(男方护理假期间的工资):

 ()妊娠7个月以上生产的或妊娠不满7个月早产的女职工,享受3个月的生育津贴。同时具有下列情况之一的女职工按下列规定增加生育津贴:

1、    难产(含剖宫产)的,增加半个月的生育津贴。

2、    多胞胎生育的,每多生育1个婴儿,增加半个月的生育津贴。

3、    符合计划生育晚育(女职工年满23周岁以上,婚后怀孕生育第一个子女)条件并领取《独生子女父母光荣证》的,增加两个月的生育津贴。

(二)妊娠3个月以上,7个月以下流产或引产的女职工,享受1个月的生育津贴。

(三)妊娠3个月以下流产的女职工,享受半个月的生育津贴。

(四)符合计划生育晚育条件并领取《独生子女父母光荣证》的男职工,享受半个月的护理假工资。

生育津贴在生育保险基金中列支。

第十三条 国家机关、财政全额拨款事业单位女职工生育或中止妊娠,不享受生育津贴,休假期间工资由用人单位照发。

第十四条 参保人员符合下列条件之一的,可享受生育医疗费补贴:

(一)          符合计划生育政策规定生育的,从妊娠到分娩期间所发生的检查费、接生费、手术费、住院费和药费:

1、      正常产的,每人次补贴标准1700元(含产前检查费);

2、      难产的,每人次补贴标准2200元(含产前检查费);

3、      剖宫产的,每人次补贴标准2800元(含产前检查费),手术中遇到子宫肌瘤、卵巢肿瘤(包括卵巢囊肿)等,每人次补贴标准分别增加500元;

4、      多胞胎生育的,每多生育一个婴儿,补贴增加300元。

享受难产生育医疗费补贴仅限于:臀位牵引术、产钳助产术、胎头吸引术。

(二)          符合计划生育政策规定的流产、引产、放置或取出宫内节育器、绝育或复通术、皮下埋植或取出避孕剂术所发生的医疗费用:

1、      孕情和宫内节育器检查的, 每人次补贴标准4元;

2、      妊娠3个月(12周)以下流产(包括自然流产、人工流产、药物流产)的,每人次补贴标准200元;

3、      妊娠3个月(12周)以上,7个月(28周)以下引产或流产的,每人次补贴标准400元;

4、      放置宫内节育器的,每人次补贴标准120元;

5、      取出宫内节育器的,每人次补贴标准80元;

6、      放置皮下埋植避孕剂术的,每人次补贴标准120元;

7、      取出皮下埋植避孕剂术的,每人次补贴标准80元;

8、      输卵管结扎的,每人次补贴标准400元;

9、      输卵管复通术的,每人次补贴标准200元;

10、 输精管结扎的,每人次补贴标准400元;

11、 输精管复通术的,每人次补贴标准200元。

补贴标准由劳动保障行政部门根据生育保险基金运行和医疗服务价格情况,适时进行调整。

生育医疗费补贴在生育保险基金中列支。

第十五条 已婚育龄女职工每年应在指定的计划生育服务机构进行二次孕情和宫内节育器检查,否则,造成流产或引产的,医疗费补贴按50%支付。

第十六条 逐步实行参保人员生育医疗费用个人承担部分最高限额控制。

第十七条 因妊娠或分娩所引起的并发症、合并症,符合住院条件办理住院的,按照基本医疗保险规定办理。

第十八条 参保人员进行产前检查、分娩、流产、引产和实施计划生育手术的,应在基本医疗保险定点医疗机构、指定的妇幼保健机构和计划生育技术服务机构就医,并提前5个工作日告知医疗保险经办机构(产前检查除外)。

因急诊在非定点医疗机构就医或分娩的,参保人员或其家属应在三个工作日内报医疗保险经办机构备案。不备案的,生育保险基金不予支付生育医疗费补贴。

第十九条 参保人员符合计划生育规定分娩、流产、引产和实施计划生育手术后三个月内,由用人单位持相关手续,到医疗保险经办机构填报有关表格一次性申领生育津贴和生育医疗费补贴。

第二十条 城镇职工生育保险基金不记征税、费,当年结余转下年度使用。

第二十一条 医疗保险经办机构应建立预算决算制度、财会制度和内部审计制度,做好城镇职工生育保险基金的管理和支付以及保值增值工作。

第二十二条 职工个人违反本实施办法的规定,以非法手段领取生育保险费用的,由医疗保险经办机构责令其限期退还;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第二十三条 医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成生育保险基金流失的,由单位或者是上级单位给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第二十四条 城镇职工生育保险的就医、生育保险待遇给付等具体办法,由劳动保障部门另行制定。

第二十五条 市劳动保障行政部门应当每年向市社会保障监督委员会报告一次生育保险基金的筹集和使用情况。

第二十六条 各县(市)根据本地区实际情况制定实施办法,经当地人民政府批准后实施。

第二十七条 本办法自2008101日起施行。丹东市人民政府办公室20041024日下发的《关于解决机关、事业单位女职工因生育所发生的医疗费用问题的通知》(丹政办发[2004]49号)同时废止。

 

 

 

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